Pour commencer par une brève description, une CPAM ou une Caisse Primaire d’Assurance Maladie est un organisme de droit privé exerçant une mission de service public en France. Elle assure les relations de proximité avec les publics de l’assurance maladie. En France, la Sécurité sociale participe au niveau des frais et dépenses de santé des assurés sociaux. Et les remboursements proposés se font par le biais de la CPAM ou de la caisse assurance maladie.

Comment une CPAM procède-t-elle au remboursement ?

Auparavant, il fallait se munir de ce qu’on appelle les feuilles de soins pour bénéficier des remboursements de la part de la Sécurité sociale. Mais depuis déjà de nombreuses années, on a la carte vitale que l’on présente à chaque fois que l’on se rend chez le médecin traitant, chez le dentiste, chez un spécialiste…, bref auprès de nombreux professionnels de santé. Grâce à cette carte vitale, les assurés sociaux peuvent être automatiquement remboursés sur leur compte bancaire, généralement dans un délai de 5 jours ouvrables. Chez certains professionnels de santé, comme à la pharmacie, vous pouvez même ne pas faire d’avance de frais, notamment grâce à ce que l’on appelle le système du tiers payant.

A combien serez-vous remboursé ?

Le remboursement de la CPAM dépendra bien sûr des tarifs conventionnels et des taux de remboursement alloués à chaque type de soins et actes de santé. Par exemple pour les consultations (généraliste et spécialiste), vous serez généralement remboursé à 70% des tarifs conventionnels en vigueur, sauf si vous êtes en affection longue durée (ALD), si vous bénéficiez de la CMU (Couverture maladie universelle) ou encore si vous êtes une femme enceinte de plus de 6 mois. Dans de tel cas, vous pouvez être remboursé à hauteur de 100%. Autre exemple au niveau des médicaments, les pourcentages de remboursement proposés dépendent de la vignette de chaque médicament (vignette blanche barré 100%, vignette blanche 65%, vignette bleue 35%, et vignette orange 15%)….

Cela va sans dire qu’un respect du parcours de soins coordonnés vous garantira des remboursements optimaux de la part de la Sécurité sociale. Cela dit, au niveau de certains postes comme le dentaire et l’optique, les remboursements sont tout de même assez faibles, qu’il est important de se tourner vers une bonne mutuelle si l’on veut être bien remboursé. Par exemple, une mutuelle dentaire pour le dentaire, une mutuelle optique pour l’optique etc. A noter que pour les remboursements complémentaires (mutuelle, complémentaire santé), vous n’avez en principe aucune démarche à effectuer, car la Sécurité sociale transmet généralement par télétransmission vos décomptes à votre mutuelle, qui vous virera par la suite sa part de remboursement en fonction des garanties santé que vous avez souscrites.

source : http://www.actu-master.com/finance/assurance/le-remboursement-de-la-cpam.html

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